2020년 부산광역시장애인권익옹호기관

모니터링 활동가 참여 신청서

■ 일반사항

성 명		생년월일		성별	□남 □여
전화번호		휴대전화
E-Mail		직 업
주 소 (실거주지)		PC활용	□워드 □한글 □기타( )

■ 지원동기 (자유롭게 기재)

본인은 부산광역시장애인권익옹호기관 모니터링 활동가 양성 사업에 참여하고자

위와 같이 신청서를 제출합니다.

2020년    월    일

신청자 :             (인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

부산광역시장애인권익옹호기관은 모니터링 활동가 신청자의 개인정보를 중요시하며, “개인정보보호법”을 준수하고 있습니다. 신청자께서는 아래 내용을 자세히 읽으신 후 개인정보 제공 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
이름, 생년월일, 직업, 거주지주소, 연락처, 이메일 주소	본인 식별 절차에 이용 모니터링 활동가 선발 및 신청과 관련한 정보 확인 및 추후 일정 공지	수집된 개인정보는 모니터링 활동가 운영시까지 보유하며, 운영 종료 시 즉시 파기처리

※ 부산광역시장애인권익옹호기관은 모니터링 활동가의 효율적 운영을 위해 위‘수집목적’의 이유로 귀하의 이름, 생년월일, 직업, 거주지주소, 연락처, 이메일 주소 등의 개인정보를 요청하고자 합니다.

※ (동의거부 및 불이익 내용) 귀 하께서는 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 모니터링 활동가 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

○ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )* 필수체크

2020년      월      일

성 명 :              (인)